شبهحادثه (Near Miss) رویدادی است که میتوانست به آسیب، خسارت یا آلودگی منجر شود اما به دلیل شانس یا واکنش بهموقع، نشد. باری که از جرثقیل رها میشود و درست کنار یک کارگر به زمین میخورد، یک شبهحادثه است. گزارش و بررسی شبهحوادث یکی از ارزانترین و مؤثرترین راههای پیشگیری از حوادث جدی است؛ به شرط اینکه واقعاً گزارش شوند.
چرا شبهحوادث مهماند؟
مطالعات کلاسیک ایمنی مثل هرم حوادث نشان دادهاند که پیش از هر حادثه جدی، تعداد زیادی رویداد کوچکتر و شبهحادثه با همان علتها رخ میدهد. عددهای دقیق این هرم در صنایع مختلف فرق میکند، اما پیام اصلی ثابت است: شبهحادثه هشدار رایگانی است که علت حادثه بعدی را پیش از وقوع نشان میدهد.
چرا شبهحوادث گزارش نمیشوند؟
- ترس از سرزنش یا تنبیه: کارکنان نگراناند گزارش به ضررشان تمام شود.
- «اتفاقی نیفتاد»: رویدادی که آسیبی نداشته، مهم به نظر نمیرسد.
- روند گزارش سخت: فرم طولانی، نبود فرم در محل یا ندانستن اینکه به چه کسی باید گفت.
- ندیدن نتیجه: وقتی گزارشهای قبلی به هیچ اقدامی منجر نشده، انگیزهای برای گزارش بعدی نمیماند.
جالب اینکه همین دلایل تقریباً کلمه به کلمه در نرمافزار هم دیده میشود؛ کاربرانی که با خطای یک سامانه روبهرو میشوند هم به همین دلایل گزارش نمیدهند. مقاله چرا کاربران باگ گزارش نمیدهند در وبلاگ BugMug همین موضوع را از زاویه نرمافزار بررسی کرده است.
یک سیستم گزارشدهی شبهحادثه موفق
- ساده باشد: گزارش در کمتر از دو دقیقه، ترجیحاً با موبایل و امکان پیوست عکس.
- بدون سرزنش باشد: خطمشی روشن که گزارشدهنده تنبیه نمیشود و در صورت نیاز گزارش ناشناس ممکن است.
- بازخورد بدهد: گزارشدهنده ببیند گزارشش بررسی شد و چه اقدامی انجام شد.
- تحلیل شود: شبهحوادث مشابه دستهبندی شوند تا الگوها و ریسکهای پرتکرار دیده شوند.
- به اقدام برسد: برای شبهحوادث مهم، اقدام اصلاحی با مسئول و مهلت تعریف شود.
شبهحادثه بهعنوان شاخص پیشرو
تعداد گزارشهای شبهحادثه یکی از مهمترین شاخصهای کلیدی عملکرد HSE است. برخلاف تصور، افزایش تعداد این گزارشها معمولاً نشانه بهبود فرهنگ ایمنی است، نه بدتر شدن وضعیت. واحدی که هیچ شبهحادثهای گزارش نمیکند، به احتمال زیاد مشکلاتش را پنهان میکند.
در ممیزی HSE هم معمولاً بخشی از چکلیست ممیزی به ثبت و بررسی حوادث و شبهحوادث اختصاص دارد. در نرمافزار ممیزی HSE ژابیز پردا، نتیجه این بخش در کنار سایر بخشها امتیازدهی و در گزارشهای مقایسهای واحدها نمایش داده میشود.
پرسشهای متداول
تفاوت شبهحادثه با شرایط ناایمن چیست؟
شرایط ناایمن یک وضعیت خطرناک است که هنوز رویدادی از آن رخ نداده (مثل کابل برق بدون عایق). شبهحادثه یک رویداد واقعی است که فقط به آسیب منجر نشده است.
آیا گزارش ناشناس شبهحادثه درست است؟
در سازمانهایی که هنوز فرهنگ بدون سرزنش شکل نگرفته، گزارش ناشناس به افزایش گزارشها کمک میکند. هدف بلندمدت باید رسیدن به فضایی باشد که کارکنان بدون نگرانی با نام خود گزارش دهند.